Seção 2 de 5
Objetivo da consulta
Nos conta o que te trouxe até aqui. Selecione todos os objetivos que se aplicam.
💡 Você pode marcar mais de uma opção. Isso nos ajuda a preparar a consulta com antecedência e personalizar o seu atendimento.
Descreva com suas palavras o que espera desta consulta
Seção 3 de 5
Histórico de saúde
Informe suas comorbidades, cirurgias e histórico familiar. Tudo fica protegido pela LGPD.
Cirurgias anteriores relevantes
Alergias conhecidas (medicamentos, alimentos, outros)
Seção 4 de 5
Medicamentos & estilo de vida
Liste tudo que usa atualmente — isso evita interações e personaliza seu protocolo.
Medicamentos em uso contínuo
Se não usa nenhum, escreva "nenhum".
Suplementos em uso
Tabagismo
Selecione
Nunca fumei
Ex-fumante
Fumante atual
Álcool
Selecione
Não consumo
Raramente
Socialmente (fins de semana)
Frequente (3x/semana ou mais)
Atividade física
Selecione
Sedentário
Irregular (1–2x/semana)
Regular (3–4x/semana)
Muito ativo (5x ou mais)
Atleta / alto rendimento
Nível de estresse percebido
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nenhum Muito alto
Seção 5 de 5
Informações complementares
Últimas informações para completar o seu perfil clínico.
Para pacientes do sexo feminino — situação hormonal atual
Selecione (ou N/A)
Pré-menopausa com ciclo regular
Pré-menopausa com irregularidades
Perimenopausa
Pós-menopausa
Usa anticoncepcional hormonal
DIU não hormonal
Não se aplica
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